Bolesti zad
Bolestivé stavy vznikající při funkčních a strukturálních poruchách pohybového systému jsou jedny z nejčastějších. Přesto, že bolesti samy velmi málo kdy pramení přímo z obratlů (obratel – vertebra), jsou tyto stavy označovány za „vertebrogenní“. Jedná se sice o pojmenování nešťastné, ale všeobecně používané a můžeme jím vyjádřit to, že páteř se svými okolními měkkými strukturami hraje významnou úlohu v jejich patogenezi. Mezi nejdůležitější klinické syndromy projevující se bolestí páteře patří:
1/ Lumbago
Lumbago, neboli „houser“, bederní ústřel apod. ve své akutní podobě vzniká nejčastěji při náhlém přetížení po zvednutí těžkého břemene z předklonu a rotace trupu. To vede k různé intenzitě poškození tkání od aktivizace spoušťových bodů, natažení svalů, kloubních pouzder, blokádám intervertebrálních či křížokyčelních kloubů, poškození ligament a intervertebrálních disků až k natržení svalů, svalových pochev a výhřezům meziobratlových plotének. Někdy lumbago vznikne i v klidu, například ve spánku, většinou však v návaznosti na předchozí námahu, prochlazení či nevhodnou polohou při spánku.
Subjektivně si nemocní stěžují omezení rozsahu pohybu a bolest v bederní a křížové oblasti. Často pozorujeme bolestí nucené držení těla v semiflexi trupu.
Objektivně zjišťujeme omezení rozsahu pohybu, palpační citlivost paravertebrálních svalů, hyperalgetické kožní zóny atd. U prostého lumbaga nebývá projekce bolesti do dolních končetin a neurologická symptomatika charakteru snížení svalové síly či kožní citlivosti.
Nález na zobrazovacích metodách bývá u prostého lumbaga negativní, indikujeme je hlavně za účelem vyloučení závažné strukturální patologie, např. traumatu, tumoru, zánětu, rozsáhlejších degenerativních změn atd.
Terapeuticky vystačíme s běžnými analgetiky, antirevmatiky. Myorelaxantia by měla být podávána jen krátkodobě, max. 10-14 dní. Léčbou volby jsou v povolaných rukou metody myoskeletální medicíny.
2/ Akutní krční ústřel
Je obdobou lumbaga v krční oblasti. Vzniká nejčastěji po akutním, někdy chronickém přetížení krční páteře, pažních pletenců, ve spánku při nevhodné poloze či následkem úrazu. Zjišťujeme bolest a omezení aktivní i pasivní hybnosti, bolestivé body a spasmy šíjových svalů. Příčina bývá nejčastěji funkční, ale stejně jako u bederního bolestivého syndromu je nutno mít na zřeteli i strukturální příčiny bolestivého stavu. Léčbou volby jsou režimová opatření, fyzioterapie, analgetika, antirevmatika.
3/ Léze meziobratlového disku
Patologické stavy meziobratlových plotének bývají neoprávněně považovány za jedinou či naprosto dominující příčinu bolestí zad. V souvislosti s vývojem zobrazovacích technik je zřejmé, že i velký výhřez ploténky může být klinicky zcela němý. Na druhou stranu je známo, že v některých případech i relativně malá léze ploténky bez komprese nervových struktur může být příčinou bolestivého stavu a dysfunkce. Ten se projeví prudkou bolestí v bederní oblasti často provokovanou zvýšením intraabdominálního tlaku, horšící se v mírném předklonu (např. nad umyvadlem) či při otáčení na lůžku. Bývá pozitivní Laséqueův příznak (při lézi v etážích L4/5/S1) či obrácený Laséqueův příznak (při lézi v etážích L2/3/4), kyfotické držení se skoliózou, která má charakter „šikmé věže“ – úhlovité vychýlení trupu nad postiženou ploténkou.
Při kompresi nervových struktur výhřezem ploténky dochází k dobře známým kořenovým syndromům, v případě krční páteře také k lézi míšní. Meziobratlový disk může vyhřeznout všemi směry, ale z neurologického hlediska jsou nejdůležitější výhřezy směrem dorzálním, a to do kanálu páteřního, do intervertebrálního foramina či těsně laterálně od něj. Z tohoto pohledu rozlišujeme výhřezy mediální, mediolaterální, laterální, intraforaminální a extraforaminální. Každý z těchto směrů výhřezu se vyznačuje specifickými klinickými projevy. Při výhřezech mediálních a mediolaterálních může být postiženo více kořenů současně a v extrémním případě může dojít k útlaku celé kaudy equiny s typickými příznaky její léze (různý stupeň chabé či smíšené paraparézy dolních končetin, hypesthesie perianoigenitálně spolu s impotencí a inkontinencí) či v případě výhřezu v krční oblasti lézí míšní.
Při fyzikálním vyšetření výhřezu v bederní oblasti najdeme hrubý vertebrální nález (vizte výše) a příznaky komprese nervového kořene (oslabení či ztráta příslušeného reflexu, oslabení svalové síly, výpadek kožní citlivosti a pozitivní napínací manévry).
Z nativního RTG snímku lze na hernii disku vyslovit podezření (snížení intervertebrální štěrbiny, degenerace krycích plošek), ale konečnou morfologickou diagnózu stanovíme počítačovou tomografií (CT) či magnetickou rezonancí (MRI).
Léčebně u akutních diskogenních syndromů ordinujeme klid na lůžku v úlevové poloze, analgetika, krátkodobě myorelaxantia, nesteroidní a někdy i steroidní antirevmatika. Operační léčbu indikujeme individuálně, většinou po vyčerpání konzervativních postupů za cca 4-6 týdnů, trvajících symptomech a bolesti či při rychle progredujícím neurologickém deficitu. Emergentním stavem vyžadujícím akutní operaci je syndrom kaudy equiny.
4/ Stenóza páteřního kanálu v bederním úseku
Rozmezí normálních rozměrů páteřního kanálu kolísá v závislosti na pohlaví a robustnosti tělesné konstituce. Minimální rozměry v bederním úseku považovány za fyziologické jsou v sagitální průměru 11 mm a v šíři laterálního recesu 3 mm.
Stenózu páteřního kanálu dělíme na kongenitální (většinou anterioposteriorní) a získanou, degenerativní (většinou transversální). Z topografického pohledu můžeme rozdělit stenózu na centrální, laterální (způsobena hypertrofickými facetami intervertebrálních kloubů spolu s protzruzí disku či osteofyty) a foraminální (protruze disku, osteofyty). Podkladem neurologických projevů stenózy je zřejmě mimo přímé komprese hlavně porucha cévního zásobení kaudy, zejména zpomalení venózní drenáže.
Klinicky se zúžení páteřního kanálu projevuje několika syndromy, z nichž nejčastější jsou neurogenní klaudikace. Charakteristickým příznakem jsou bolest či algoparestesie dolních končetin se slabostí, pocitem tíhy provokované dlouhým stojem nebo chůzí, často ze schodů či z kopce. Úlevu typicky přináší přestávka v chůzi s předklonem trupu (anteflexe trupu vede k rozšíření kanálu a zlepšení žilní drenáže) a paradoxně chůze do kopce (na rozdíl od klaudikace cévního původu při ischemické chorobě dolních končetin). Z těchto důvodů se nemocní raději pohybují na kole než pěšky. Bolesti zad nebývají v popředí. Objektivní neurologický nález je většinou chudý, někdy jsou sníženy či vymizelé šlachookosticové reflexy či snížení svalové síly. Často nám v diagnóze pomůže vyšetření pacienta před a po zátěži (chůze po schodech), kdy se neurologické zánikové jevy mohou akcentovat.
Dalšími projevy stenózy páteřního kanálu může být jedno či víceradikulární syndrom v případě laterální stenózy či chronický syndrom kaudy equiny.
Často již v nativním RTG obrazu vidíme mělký páteřní kanál a bývá přítomna degenerativní spondylolistéza. Diagnózu potvrdí CT či MRI, které jsou nutné zejména při zvažování operativní léčby.
V současnosti neexistují žádná přesná indikační kritéria operační terapie úzkého páteřního kanálu ani zřetelné prediktivní známky úspěšnosti operace. U části nemocných je efekt značný, ale je celá řada neúspěšných operací. Nepříznivým faktorem bývá nadváha, diabetes mellitus, netrénovanost či koxarthróza.
4/ Postdiskotomický syndrom (Failed Back Surgery Syndrome)
Nepříznivé výsledky operací bederních meziobratlových plotének vídáme u 10-30% operovaných. Vzniká při nesprávné indikaci či nedokonalém technickém provedení operace. Je nutno vzít v úvahu i psychický stav nemocného. Je známo, že z operací bederní páteře nejvíce profitují motivovaní nemocní v celkově dobré kondici. Naopak u nemocných polymorbidních, obézních, netrénovaných, s tendencí úniku do nemoci již před operací, se dočkáme příznivého efektu jen zřídka.
Závěr
Problematika bolesti zad je denním chlebem specialistů řady lékařských oborů. Jejich přesná diagnostika, diferenciální diagnostika i léčba jsou svízelné a možná právě proto pacienti s těmito potížemi často „pendlují“ mezi praktickým lékařem, neurologem, ortopedem či fyzioterapeutem, nezřídka bez jasného diagnostického závěru či léčebného doporučení. Proto se stále setkáváme s indikacemi k operaci, které vycházejí spíše z bezradnosti než z jasného diagnostického přesvědčení. Nález výhřezu meziobratlového disku je jen relativní, nikoliv absolutní indikací k operaci. Syntéza výsledků důkladného fyzikálního vyšetření spolu se závěry zobrazovacích metod je jedinou cestou ke správné diagnóze a léčbě nemocných s bolestivými stavy dolní části zad.