Bolesti hlavy
Bolesti hlavy sužují lidstvo od nepaměti. Věnuje se jim pozornost celá staletí, vyvíjí se stále nové diagnostické a léčebné postupy. I přesto stále trápí stále větší počet lidí, jistě se dají označit za civilizační onemocnění. Bolest hlavy zažil aspoň jedenkrát v životě každý z nás. Pokud se ovšem bolesti hlavy vracejí opakovaně či pokud jsou intenzivní a doprovázeny dalšími nepříjemnými příznaky, začínají být problémem, který má za následek významné negativní ovlivnění každodenního života člověka.
Základem úspěšné léčby je správná diagnóza. Bolesti hlavy dělíme do dvou hlavních skupin: primární a sekundární. Skupina primárních bolestí hlavy zahrnuje migrénu, tenzní bolest hlavy, cluster headache a další paroxysmální hemikranie a další bolesti hlavy bez strukturální léze mozku. Jsou to časté, nepříjemné, ale až na výjimky život neohrožující choroby. Naopak sekundární, morfologickým poškozením mozku, jeho obalů nebo jiných struktur hlavy způsobená bolest hlavy může být varovným příznakem vážného onemocnění.
Pro stanovení diagnózy je nezbytná správná anamnéza, lékař my měl mít podrobné informace týkající se délky, frekvence, charakteru, intenzity, lokalizace bolesti hlavy, případných vyvolávajících momentů, dalších příznaků vyskytujících s v souvislosti s bolestí hlavy, souvislosti s menstruačním cyklem, menopauzou, a zda něco bolest mírní. Důležitým údajem je užívání hormonální antikoncepce, nikotinismus, anamnéza vysokého krevního a nitroočního tlaku.
Nejznámější primární bolestí hlavy je migréna. Postihuje 10-18 % populace v evropských zemích s převahou výskytu u ženského pohlaví ve věku mezi 30. až 45. rokem, někdy s vazbou na hormonální cyklus. Proces vedoucí ke vzniku migrény není zcela jasný. Byla vytvořena řada teorií a hypotéz, žádná z nich však nevysvětluje všechny momenty jednotlivých stádií migrenózního záchvatu. Významnou úlohu hrají genetické faktory. V roce 1990 byla publikována hypotéza „šířící se deprese“ (1), kdy pomocí SPECT byla zjištěna během záchvatu šířící se oligémie v období aury s následnou hyperemií. Další strukturou hrající důležitou roli je „generátor migrény“ v mozkovém kmeni, který pokud je souhrou vnitřních a vnějších okolností aktivován (vrozená dispozice, hormonální změny, stres, nedostatek spánku, některá jídla, alkohol), způsobuje poruchy regionálního mozkového prokrvení, aktivaci trigeminovaskulárního komplexu s následným uvolňováním neuropeptidů (CGRP, substance P apod.). Aktivizuje se NO a poklesne množství perivaskulárního 5HT. Následuje vasodilatace, rozvoj neurogenního zánětu se zpětnou nocicepticní signalizací zpět do spinálního jádra trigeminu a objevení se bolesti v jeho areálu (2).
Migrenózní záchvat má několik fází. Úvodní příznaky migrény označujeme jako prodromy. Jsou charakterizovány pocity únavy, tlaky v hlavě, malátnosti, žízně, nechutenství. Signalizují pacientovi záchvat migrény asi 24 hodin předem. Asi u 20% pacientů těsně před objevením se bolesti hlavy dojde k auře. Aurou rozumíme minuty až cca hodinu trvající příznaky výpadku funkce určitých oblastí mozku - poruchy zraku (mžitky, záblesky, výpadky zorného pole), různé pocity brnění či slabosti končetin, přechodná ztráta řeči. Následuje vlastní záchvat bolesti, která je ostrá, pulzující, většinou jednostranná, je doprovázena foto a fonofobií, nauseou a někdy vomitem. Horší se po fyzické aktivitě. Bolest trvá několik hodin, pokud trvá déle než jeden den, hovoříme o tzv. migrenózním statu, kdy je již nutno vyhledat lékaře a zahájit intenzivní léčbu. Diagnostika migrény zahrnuje pečlivou anamnézu, klinické vyšetření, CT či MRI mozku k vyloučení morfologické příčiny bolesti. Poruchy hemodynamiky lze zjistit při vyšetření transkraniální ultrasonografií (3). Léčba migrény zahrnuje režimová opatření (vynechání možných spouštěcích faktorů, dostatek tekutin, spánku, pokud možno eliminace stresu). Medikamentózní léčbu nasazujeme podle tíže migrény, kterou stanovujeme nejčastěji podle dotazníku MIDAS (MIgraine DIsability Assessment). V lehčích případech se osvědčují jednoduchá či kombinovaná analgetika, nesteroidní antiflogistika, kdy lze s výhodou použít jak formy s rychlou biologickou dostupností (např. rozpustný ibuprofen), tak formy s delším biologickým poločasem (ketoprofen). U těžších forem migrény používáme specifická antimigrenika, v dnešní době jsou lékem volby pro terapii akutního záchvatu agonisté receptorů 5-HT1B/D,(triptany). Je k dispozici několik preparátů ve formě tablet, rychle rozpustných tablet, injekcí či nosního spraye. Dříve hojně používané ergotaminové deriváty ustupují do pozadí pro své nežádoucí účinky při jejich dlouhodobém podávání. V indikovaných případech přistupujeme k preventivní léčbě migrény, kdy užíváme antikonvulziva (kyselina valproová, gabapentin, topiramát, pregabalin), některé betablokátory a kalciové blokátory, tricyklická a SSRI antidepresiva. Terapie migrenózního statu, kdy bolest trvá již více než 72 hodin, by se měla odehrávat za hospitalizace. Podáváme i.v. infuzi fyziologického roztoku k rehydrataci, metoclopramid 10 mg, dihydroergotamin 1 mg, v těžších případech můžeme přidat kortikoidy (dexamentason 8 mg) či injekční valproát v dávce 400-800 mg.
Tenzní bolest hlavy jsou nejčastější primární bolestí hlavy. Na rozdíl od migrény bolest není tak silná a zničující, bývá tupá, oboustranná, vyskytuje se buď epizodicky, nebo chronicky, téměř každodenně. Pacienti často sami uvádějí pocit „hlavy ve svěráku či příliš malé čepice“. Příčinou může být zvýšené napětí měkkých tkání (plochých svalů hlavy, vazivových struktur) spolu se změnami hladin některých neuromediátorů a iontů. Významným faktorem přispívajícím ke vzniku tenzní bolesti je stres, deprese, úzkost, sedavé zaměstnání a fyzická inaktivita. Rovněž bolestivé stavy krční páteře se zvýšeným napětím šíjového svalstva mohou vést k tenzní bolesti hlavy. Fyzická aktivita bolest často mírní. Přestože objektivní neurologický nález je většinou negativní, je nutno pacienta pečlivě vyšetřit v zájmu vyloučení organické příčiny bolesti. Léčebně indikujeme režimová opatření (eliminace stresu, pravidelný spánek, cvičení), v indikovaných případech fyzioterapie krční páteře. Z léků bývají účinná krátkodobě podávaná běžná analgetika. Dlouhodobě lze podávat antidepresiva. V některých případech se může migréna a tenzní bolest hlavy vyskytovat současně. Potom mluvíme o kombinovaných bolestech hlavy.
Velmi častou je bolest hlavy z nadužívání analgetik, zejména kombinovaných. Dlouhodobé (několikaměsíční) podávání analgetik vede k jejich snížené účinnosti a jejich spotřeba proto narůstá. Tímto vzniká začarovaný kruh, kdy takto vysoké dávky léků samy o sobě vedou k bolesti hlavy, rozvoji fyzické i psychické závislosti a k dalším možným orgánovým komplikacím. Jedná se většinou o trvalou nepulzující tlakovou bolest hlavy s maximem ve spáncích a na čele bez větších výkyvů v intenzitě a charakteru. Často se přidávají deprese, nevýkonnost, poruchy soustředění a spánku. Léčba je velmi obtížná. Je nutná spolupráce a pevná vůle pacienta i ošetřujícího lékaře, protože její nedílnou součástí je vysazení analgetik, což často vede k abstinenčnímu syndromu.
Cluster headache je méně častou primární bolestí hlavy postihující více muže. Je charakteristická nakupením většího počtu krátkodobých atak jednostranné bolesti hlavy s maximem periorbitálně s lakrimací, kongescí nosní sliznice, někdy Hornerovým syndromem. Léčebně atace bývá účinná inhalace kyslíku či podání triptanů, zejména ve formě nosního spraye. Preventivně podáváme antikonvulziva (kys. valproová, gabapentin, topiramát) či betablokátory (metoprolol).
Dalšími vzácnější primární bolestí hlavy je chronická paroxysmální hemikranie charakteristická krátkými atakami bolesti v trvání do cca 30 minut i několikrát během dne. Typickým rysem je léčebný účinek indomethacinu.
Z diferenciálně diagnostického hlediska jsou velmi důležitou skupinou sekundární bolesti hlavy. Základním úkolem lékaře při vyšetření nemocného s bolestí hlavy je právě vyloučení sekundarity, která je často život ohrožující – stavy po traumatech, subarachnoidální krvácení a další cerebrovaskulární příhody, cévní malformace, záněty mozku a jeho obalů či nitrolební tumory. Proto by každý pacient s bolestí hlavy měl mít provedeno zobrazovací vyšetření. Tradiční rentgen lbi a krční páteře ve vztahu k nitrolebním afekcím malou výpovědní hodnotu, proto nyní volíme spíše vyšetření computerovou tomografií či magnetickou rezonancí. A to zejména pokud se objeví náhle velmi silná dosud nepoznaná bolest hlavy podezřelá ze subarachnoidálního krvácení z prasklého anurysmatu. Pokud se vyskytne progredující bolest hlavy, která je doprovázena zvracením bez nausey, myslíme na nádorovou expanzi. Bolest hlavy spojená s horečkami a změnou stavu vědomí může být známkou zánětu mozku či jeho obalů.