Parkinsonova nemoc
Parkinsonova nemoc patří do skupiny onemocnění tzv. extrapyramidového systému, který je důležitým článkem procesu řízení hybnosti těla. Příčinou tohoto onemocnění je degenerativní proces postihující především podkorové struktury šedé hmoty mozkové, a to zejména kompaktní části šedého jádra, kde probíhá tvorba důležitého přenašeče signálu (neurotransmiteru) dopaminu. Dopamin je zodpovědný za stimulaci dopaminových receptorů v jiné části extrapyramidového systému, ve striatu. Při jeho nedostatku a tedy nedostatečném dráždění těchto receptorů dochází k typickým poruchám pohybu. Bývají nejčastěji tři hlavní: hypokineza (pomalost a chudost pohybu), rigidita (svalová ztuhlost) a třes. K těmto příznakům se dříve či později přidávají poruchy dalších funkcí. Dysfunkce vegetativní se projeví poruchami krevního tlaku s tendencí k hypotenzi a pádům, poruchy pocení, poruchy sexuální, nebo poruchy funkce trávicího traktu provázené zácpou. V pozdějších stadiích onemocnění se mohou přidat poruchy paměti, vyšší nervové činnosti, chování až pod obrazem demence.
Prvním, kdo popsal toto onemocnění, byl anglický lékař James Parkinson (1755-1824) ve své knize Essay On Shaking Palsy, tedy Esej o třaslavé obrně. Popsal v ní šest případů onemocnění, které později slavný francouzský neurolog Charcot pojmenoval právě Parkinsonovou nemocí. Od té doby poznání této nemoci pokročilo mílovými kroky. V posledních letech byly objeveny geny, které mohou být zodpovědné za předčasný zánik buněk šedého jádra a tím kódovat vznik Parkinsonovy nemoci. Mimo prokázané genetické příčiny může dle současných hypotéz tento defekt vzniknout následkem příčin jak vnitřních, tak vnějších. Vnitřní hypotéza pracuje s představou působení oxidativního stresu v oblasti šedého jádra a následného rozkládání dopaminu enzymem monoaminooxidázou B (MAO-B). Tento fakt byl využit i léčebně užitím jejich inhibitorů tohoto enzymu (např. JUMEX©). Naopak vnější hypotéza předpokládá působení exotoxinu. Vychází z historické události ze sedmdesátých let, kdy se objevil parkinsonský syndrom u některých narkomanů užívajících nečistý heroin s příměsí MPTP (3,4 methyl-phenyl-tetrahydropyridin), který negativně působí na dopaminergní buňky. Podobně z vnějších příčin vznikl parkinsonský syndrom u části nemocných stižených epidemickým zánětem mozku během první světové války v USA. Jednalo se virovou encefalitidu postihující převážně struktury středního mozku a bazálních ganglií, kterou popsal rumunský neuropsychiatr Constantin von Economo, po němž nese pojmenování jako „Encephalitis Lethargica von Economo“. Příběh těchto nemocných se dočkal i filmového zpracování. Americký snímek Awakenings (Čas probuzení) z roku 1990 velmi věrně popisuje parkinsonský syndrom včetně komplikací léčby L-DOPou, a to zejména díky mistrnému herectví Roberta DeNira v hlavní roli.
Klinické projevy
Jak jsem zmínil výše, onemocnění se projevuje klasickou triádou příznaků: chudostí + pomalostí pohybu (hypokinezou), svalovou ztuhlostí (rigiditou) a klidovým třesem. Klasické příznaky se však rozvíjejí relativně pozdě, mnohdy jim řadu let předcházejí příznaky méně nápadné a zjištěné až po pečlivém odebrání anamnézy. Bývá to například zácpa, porucha čichu, nízká frekvence mrkání, redukovaná mimika či bolesti zad právě v důsledku zvýšeného svalového napětí. Někdy právě tyto příznaky přivádějí nemocné k lékaři, ne vždy se však na Parkinsonovu nemoc pomyslí. Vlastní onemocnění nejčastěji začíná třesem končetin. Třes bývá klidový, rytmický a asymetrický. Z dalších příznaků bývají již v časném stadiu přítomny zvýšené elementární reflexy posturální někdy až pod obrazem „ozubeného kola“, bývá zvýšené svalové napětí plastického typu (rigidita). Pohyb bývá pomalý (bradykineza), celkově chudý (hypokineza, akineza), jejím projevem v obličeji je chudost mimických projevů (hypomimie). Tělo se bývá v mírném předkolonu. Písmo je malé (mikrografie), řeč pomalá a tichá. Chůze je pomalá, šouravá, malými krůčky s chyběním souhybů horních končetin (bradybasie, brachybasie), někdy nemocný doslova zamrzne (akinetický freezing). V pokročilejším stadiu se pacient vlivem porušeného vnímání těžiště rozcupitá dopředu (festinace) a často dochází k pádům. Tíže a poměr jednotlivých příznaků podobně jako rychlost jejich progrese je individuální. Pokud je pacient adekvátně léčen, řada těchto projevů odvislých od nedostatku dopaminu na mnoho měsíců až několik let mizí, či se významně zmírní. Parkinsonova nemoc se však projevuje i příznaky, které nejsou důsledkem výpadku tvorby dopaminu. Jedná se o projevy poruch vegetativního nervstva, poruchy chování, poruchy psychiatrické, které se shrnují do skupiny nemotorických příznaků. Stávají se nápadnějšími zejména v pozdějších stadiích onemocnění a jsou nepoměrně méně úspěšně léčebně ovlivnitelné ve srovnání s příznaky motorickými.
Diagnostika
Základním kamenem diagnózy Parkinsonovy nemoci je anamnéza, klinické vyšetření a odpovídavost pacienta na podání dopaminergního léku (levodopa). V diferenciální diagnóze je nutno vyloučit jiné onemocnění projevující se parkinsonským syndromem. Tato skupina onemocnění je charakterizována malou nebo chybějící reakcí na podání L-DOPA, časnou nestabilitou ve stoji a při chůzi s pády, rychlou progresí, nepravidelným a symetrickým třesem a symptomy poruchy vegetativního nervového systému již v časných stadiích.
Z pomocných vyšetření indikujeme v prvé řadě zobrazení CNS magnetickou rezonancí a laboratoř. Zde zejména u mladších jedinců pátráme po poruše metabolismu mědi s cílem vyloučení Wilsonovy nemoci, která může mít v počátečním stadiu podobný klinický obraz. Poruchu dopaminergního transportního systému zjistí zobrazení za pomoci radionuklidové kontrastní látky (DATScan), ale nelze říci, že patologický obraz v těchto vyšetřeních znamená s jistotou Parkinsonovu nemoc.
Léčba a průběh onemocnění
Základem léčby Parkinsonovy nemoci jsou preparáty nahrazující účinek dopaminu v centrálním nervovém systému. Klasickým a doposud stále užívaným lékem je levodopa, látka, která se v mozku přemění na dopamin. Jeho nevýhodou je nutnost podávání několikrát denně, dietní opatření zahrnující stravu s nízkým obsahem bílkovin, hlavně mléčných a fakt, že se po 5-7 letech léčby u pacientů vyvíjejí pozdní komplikace. Jedná se zejména o mimovolní pohyby či stahy svalstva končetin, trupu a tváře objevující se při vzestupu či naopak poklesu hladiny léku v krvi. U řady nemocných se objevují i náhlé změny hybnosti zvané „on-off“ fenomén. Zmíněné komplikace souborně nazýváme „motorický wearing off“. Alternativou levodopy jsou agonisté dopaminových receptorů. V dnešní době se používají látky jako ropinirol, pramipexol či rotigotin, které mají méně nežádoucích účinků než léky starší, např. pergolid, bromokriptin nebo tergurid. Užívají se fe formě tablet či náplastí (rotigotin). Oba typy léků s dopaminergním účinkem lze i vhodně kombinovat. V pokročilých stádiích onemocnění při výskytu „wearing off“ se k L-DOPA přidávají inhibitory enzymu katechol-ortho-methyl-transferázy (iCOMT), například entacapon, který pomáhá výkyvy vyrovnávat. Nedílnou součástí léčby je rehabilitace, nácvik sebeobsluhy, zajištění sociálního zázemí pro pacienta. Progrese nemoci je bohužel nezadržitelná, přidávají se často výše uvedené nemotorické komplikace, které nazýváme jako „non motorický wearing off“. V pokročilých stadiích nemoci můžeme indikovaným pacientům nabídnout aplikaci apomorfinu pumpou, zavedení hluboké mozkové stimulace či duodenální pumpy s užitím preparátu Duodopa®.
V minulosti hojně používaná antichiolinergika, tedy léky které potlačují činnost cholinergního systému. Tento má u parkinsonovy nemoci relativní převahu nad postiženým systémem dopaminergním. Tyto látky mají ve srovnání s levodopou menší antiparkinsonský efekt, působí více na třes než další příznaky. Jejich velkou nevýhodou je, že zejména u starších pacientů mohou způsobit demenci. Mají i řadu nežádoucích účinků díky své aktivitě na periferii – suchost v ústech, zácpu, retenci moči, mohou provokovat zmatenost a neklid. Z těchto důvodů je jejich používání na ústupu.
Závěr
Parkinsonova nemoc patří mezi degenerativní neurologické choroby, v jejíž diagnostice a léčbě došlo v posledních letech k zásadním změnám. Přesto se jedná o onemocnění závažné, progredující a zatím neléčitelné. Současná medicína však dokáže velmi úspěšně potlačit příznaky onemocnění, které umožňují nemocným významně prodloužit aktivní život. I tak však velká část nemocných v pokročilých stádiích vyžaduje léčebnou a ošetřovatelskou péči rodiny či zdravotnických zařízení.
Pacienti mají v dnešní době i možnost zapojení do aktivních pacientských organizací. Nejrozšířenější je společnost PARKINSON, která pořádá pro nemocné i rodinné příslušníky setkání, přednášky či výlety. Blíže se lze s její činností seznámit na stránkách www.spolecnost-parkinson.cz.